掌鏡人

掌鏡人

圖/黃祈嘉

你曾見過手術室中,42吋、可移動的液晶螢幕嗎?

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那螢幕架在附有滾輪,碩大、笨重的電子儀器上。儀器的前端連着一條拉長了的電線,電線的彼端是一具狹長、帶有孔洞的金屬管。金屬管的孔洞,時刻亮着難以直視的激光。而螢幕之上,則隨着金屬管的角度變換,映射着血肉色的動態影像。大網膜、圓韌帶、升結腸、總膽管……當管狀的鏡頭直挺入腹腔,只在教科書見過的肚腹構造,以我未曾想像過的視角,一幕一幕紛呈羅列,放映在凜冽肅殺的刀房,展演於甫揭序幕的手術檯。

「掌鏡的時候,手要穩,天地要正。」L教授凝視螢幕,一手操持同樣狹長的腹腔鏡手術器械,從孔洞伸入螢幕視野,另一手則握住我那顫抖的、掌鏡的手,扶持、旋轉、固定,螢幕成像便隨教授手的擺位而上下浮跳。終於靜止時,錨定的解剖構造矗立在畫面中央,靜默、安好,那亦是我初次體嘗,在我手心之中、鏡頭之下,即是刀房內的一片天地。

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那是臺佔去一整個早上的切肝手術,亦是我首次執起長長的腹腔鏡,擔任掌鏡人。我雖已持有醫師執照,但輪訓外科時,凡手術進入腹腔鏡操作環節,向來只有旁觀的分。掌鏡一職,慣由熟稔刀房器械與主治性情的資深住院醫師接掌。就怕若由不諳刀房習性者負責,操作稍有不順,便引爆刀房內,剛烈、火熱的外科性格。

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「我花了多少年栽培你?你拿了醫院多少薪水?結果連個鏡頭都拿不好?信不信明天讓你捲舖蓋走路?」於是當L教授遞來鏡頭,我的第一反應是退縮,並且很直覺地想到實習時跟過的一臺大腸癌手術,掌鏡者因手滑,當場被掌刀的外科主任罵得狗血淋頭。

可L教授見我掌鏡的手遲疑、生疏,僅是絮叨幾句。他三番兩次扶起我的手,鏡頭挪向正確的手術角度,復又揮舞鏡頭下的長柄,翻弄起網膜腸道,或喊出陌生的拉丁拼音,接過刷手護理遞來的長柄器械,或剪裁,或灼燒,或割裂,一舉一動皆是篤定。進軍,向着異變的肝癌細胞。

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L教授始終是這樣一位,行事幹脆、俐落,甚且不苟言笑的人嗎?我想起前一天的術前訪視,病患是名穿着素樸的八旬老嫗,一見主刀的L教授便哭喪着臉,半感激半央求地硬是塞了個紅包給L。L教授亦極有默契地伸手接過,又一把將那沉默的阿堵物塞入白袍口袋,颯爽轉身,徒留病人涕淚縱橫,向着病房廊道的彼端張望,一臺成功的腹腔手術,一段能逆轉的罹癌人生。

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「我當住院醫師的時候,科技還不發達,手術只做開腹。那時候雖然已經有腹腔鏡的概念,但缺乏夠好的光源。視野太暗的刀是開不成的。」週五的早上,我與L教授倆坐在辦公室,喝着助理沖泡好的無糖美式。

L教授是醫院重金挖角的外科權威。不知是幸或不幸,在L教授就職的頭一個月,我被分派到他的醫療團隊,日日蒙受親炙,與他一同查房、手術。每個月底換科前,同事間總慣於打聽下個月跟到的主治醫師,是很「踢羣」(teaching),還是很「電」。可身邊沒有任何同事跟L教授共事過,因而關於L的一切,僅有甚囂塵上的可怖流言。

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「後來,光纖的技術突飛猛進,運用到醫療科技上,就變成腹腔鏡。於是傷口小、恢復快的腹腔鏡手術,在一、二十年前漸漸成爲主流。」我聽他大談手術細節、細數外科歷史,一愣一愣地,想着自己的成長歲月,原來也是醫學蛻變的黃金年代。而親眼見證這段手術演化史的L教授,原來在我出生以前,就已經從醫了嗎?

「但是有光還不夠,腹腔鏡的出現意味着,外科醫師還需要有人持掌鏡頭,才能夠看清世界、拓展視野。」我驚異於執業三十餘年的手術大師,竟也有賴他人從旁協助的時候。而到職甫一年的我,對外科器械生澀如斯。但凡術式的異同、手術的視野、解剖的構面,陌生皆多於熟稔,惶惑更勝於篤定。這樣,真能勝任L教授的掌鏡人嗎?

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不久,我點開電腦,開始簡報L教授指派的內容。BCLC staging、MELD score、Makuuchi’s criteria、fifty-fifty rule……報告主題,單單是一個肝細胞癌。而從精確診斷、術前評估,一路延續到術式選擇、術後照護,悉數盡是英文的流程圖,抑或早淡忘的對數函數。其間,L教授點頭頻仍,並不時指正簡報上頭,缺了那些資訊、漏報哪個細節。成爲一名外科醫師之前,原來不光是眼明手快,還得記憶這些廣博,甚且不斷迭代、進化的國際指引嗎?

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報告接近尾聲時,不知怎地,我想起幾日前耳聞的傳言「教授對住院醫師很嚴格。報告如果太隨便,會被罵到臭頭。」我訕訕地轉向教授,想像那將迎來的,會否是一記厲聲的、不留情面的棒喝,復又將頭埋進投影的光暈中,納悶着何苦要求後輩唸書、報告,這些他早了若指掌的知識。

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手術前一週,L教授與我與病人的兒女,在狹仄的會談室中,召開家庭會議,決定手術與否。

那是外科日常裡,少數走得極緩慢的一段時間。L教授擱下會議、手術,排出一整個下午,有條不紊地梳整起手術的利弊、開刀的風險。那是一牀有着逾20公分肝臟腫瘤的病人,同時患有嚴重失智多年,自我表達能力盡失。長期臥牀下,他的免疫力益發孱弱,偶然感染嚴重肺炎,入住加護病房。L教授先是向兒女再次細數病況,釐清疾病認知,攤平紙張,參照斷層影像的腫瘤形貌,未戰先捷似,預演一場行雲流水的肝切除術……

期間,他再三強調,開刀的雖是醫生,但手術與否,決定權永遠操之於病人、家屬。儘管多重共病纏身,預期壽命僅餘一年,術後死亡率亦高達五成,可只要家屬下定決心一搏,手術團隊必將銜命,全力以赴。

難道L教授的手術哲學,是一種服務的精神嗎?我曾多次耳聞,但凡風險過高的手術,幾無外科醫師願意接手。畢竟在醫糾頻仍、信任崩解的年代,執業稍有閃失,動輒登報見版。從醫的人,又有哪個不是想安安妥妥地,只開有把握的刀、治醫得好的病?於是消極、保守,避免醫院、法院兩頭跑的防衛性醫療,自是醫界主流。

「我常常懷疑,醫師是不是真的有權利拒絕治療?」走出會談室時,L教授望着前方,若有所思地自問。這讓我想起曾耳聞的,醫療究竟等不等於服務業的辯論。個別化的需求、以客爲尊的理念,在醫療市場化的今日,多可見到病人對醫療院所品頭論足,對藥物選擇挑三揀四。

曾幾何時,就診、看病,已經形同在琳瑯滿目的貨架商品中,盡情消費、肆意選購。那L教授所要傳達的,會否是以客爲大爲尊、凡來者皆是客的,一種服務業者獨有的矜持?

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「如果你沒有能力醫治病人,你不能拒絕他,應該要幫助他轉介,交到其他專家手上。因爲每個你遇見的病人,都有權利得到救治。」我想着那數十年的行醫、手術,會不會是一日復一日,邏輯連貫、縝密的自我辯證?我看見L教授的答案當中,醫師之所以不可拒絕,非關消費,亦與服務無涉。替每個垂危的生命,開拓出所有可能的選擇,復又將選擇的權利,還諸於生命的主人。或許願將生命一肩擔起,卻從不過度干涉,便是醫療與服務業的無權選擇之間,最直覺,卻也最深刻的差異。

「下週在外科最後一天?那這臺刀給你開喔。」L教授烙下這句話後,身影就消失在闔上的電梯的門隙間,徒留我在原地,怔怔忡忡,且勉強回憶上週跟刀的種種細瑣。

3

掌鏡的時候,螢幕視野極容易,就跟着臂膀的顫抖而起伏、晃動。我不自覺將整個軀體的注意力,俱傾注於上肢,並刻意繃緊了前臂的屈肌、伸肌肌羣,好抑制住所有因緊張而生髮的顫動。手術視野的變換,和鏡頭的操作上下顛倒。若欲燒灼、修剪組織,處置的部位在上,須將鏡頭下壓;在下,則將鏡頭上擡;視野若有模糊,就抽出鏡頭以溼紗布擦拭,重新置入腹腔時,須免誤觸腸道網膜。開始下一步驟時候,則任憑教授攙扶我手擺弄,待鎖定目標,復又繃起臂膀,生澀、僵硬地固定住鏡頭。

那已是上刀後的第六個鐘頭,流動、刷手、麻護,交班後紛紛由他人遞補,用完膳又重返崗位。可教授仍是全神凝聚地矗立着,眼神直盯畫面上的腫瘤,雙手持掌那笨重的鏡頭,上臂肌肉卻安然地枕靠在無菌布單上,那般大器、穩妥。

輪到我主刀了。那只是很短的一段過程,最多不過十分鐘吧,我接過器械,看準由教授率先裁去血管、韌帶,欲剜除的肝臟分葉,並將熱腹腔剪諾諾地伸向視野中央,直至殘餘的肝細胞完全夾入腹腔剪的鋒口之間。此時的螢幕視野,也極其自然地跟着腹腔剪的移動,改換方向,確保手術目標,永遠擺置在螢幕正中。

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「下去!」教授吶喊。我花了幾秒才意會過來,遂奮力扣下腹腔剪的板機,斷絕與人體相連的腫瘤,亦裁去患者與癌共構的餘生和苦痛。

踏出刀房的時候,恰巧撞見準備趕赴院務會議,一身襯衫、西裝的L教授。他半開玩笑地問說,同學,對外科有興趣嗎?可以幫你留一個名額,不要跟別人說喔!那是我初次看見L教授的面容,勾起了一絲笑意。我猜想對一名外科醫師來說,一臺手術的完成,是少數值得歡笑的時候;抑或那笑容的背後,是因着已有人足堪交託,未來病人的預後?

下班前,我回病房探視即將出院的病人。他傷口縫合完整,無紅腫、滲溼,或其他感染跡象。離開病房前向病人告別,斜眼竟瞥見那皺褶的紅包袋,封口以訂書針密封,置於病牀頭,上頭還留了張紙條,寫着「好好康復,就是對醫師最好的餽贈。」

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我細細咀嚼這個月的病例,手術的眉角、術前的評估,還有術後的照護,都整理成筆記,上傳雲端了。而唯一沒有整理,亦無需整理的,興許是掌鏡人手中,那透過光纖打亮的一片遼闊天地。在那些手術的細隙,我明白腹腔鏡底下的血管縱橫,是一生經驗的細密交織,網膜遍佈,是一片醫學的燦爛美景;而讓一代、一代的年輕醫師能夠看清,進而識別那些腔室內裡的,正是一輩、一輩,不吝於分享、傳承的掌鏡人。

後來,我終究沒有選擇外科,卻銘記那個月的教誨,且隨着年歲徒增,竟也成了學弟妹們,習醫路上的掌鏡人。

幾個值班的夜裡,學弟妹撥響的鈴聲將我喚醒。我悠悠來到護理站,點開病歷,朝着螢幕筆劃,摹繪一片病程開展,契闊的醫學天地。看哪!是那樣的疾病,那樣的處方,所以見效,所以治癒。我望向螢幕的中央,雙手指向的地方,依稀能見到接過L教授的刀的瞬間,透過掌鏡人的雙手,所見着的腸胃角度、肝膽風景。而那片腔室內的景緻,縱然歷經歲月的風化、代謝,浮現在眼前時,也依舊如初次執刀的那日,閃爍在鋒口之下,俱是如此明朗、如此清晰。

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